Reseña Taller de lectura - Diciembre 2018

Breve comentario sobre el artículo de SANTIAGO CASTELLANOS

“Una experiencia de tratamiento de la  Fibromialgia”

PATRICIA  EDITH  MONTOZZI

El artículo comienza definiendo la enfermedad como  un síndrome crónico caracterizado por dolor generalizado en el cuerpo con al menos tres meses de duración y en diferentes zonas. En el diagnóstico hay que descartar y/o tener en cuenta, otras enfermedades reumáticas asociadas.

Las estadísticas nos hablan de un  4,2 % de  mujeres de mediana edad que sufren esta enfermedad  y un  0,2 % de hombres -una diferencia considerable. La OMS reconoce la enfermedad en el año 1992, siendo tipificada en la Clasificación Internacional de Enfermedades.

El tratamiento que se ofrece desde lo psicológico, posee tres orientaciones:

1. programas de modificación del comportamiento,
2. relajación y entrenamiento con técnicas de biofeedback (apunta a la concientización de los procesos fisiológicos del cuerpo),
3. terapia, cognitivo–conductual.

El autor se pregunta si es posible aplicar el psicoanálisis a la clínica del dolor y concretamente a la fibromialgia. Y si se podrían producir efectos terapéuticos rápidos.

Describe su experiencia que realiza durante 6 meses con pacientes mujeres de mediana edad) con entrevistas semanales y reuniones de grupo. Los ejes en los que enmarca las preguntas planteadas son:

1. el perfil de estos pacientes,

2. la diferencia entre cuerpo y organismo,

3. la fibromialgia como un síntoma transclínico,

4. casos clínicos y conclusiones.

El perfil de los pacientes

Castellanos despliega una presentación clínica de estas pacientes desde  las primeras entrevistas, remarcando aquellos episodios o momentos de la vida en donde ha comenzado y recrudecido el dolor. Lo que se ve claramente en estos casos, es una detección rápida de la enfermedad desde el punto de vista diagnóstico, pero no así, a la hora de encontrar  un alivio eficaz para el  dolor. Castellanos cita el texto “Psicoanálisis y Medicina” (conferencia dada por J. LacaN, en 1966, en La Salpetrière y publicada en Intervenciones y textos) para plantearnos el lugar del psicoanálisis en la medicina.  El mensaje más claro que intenta transmitir Lacan a los médicos de aquella época que ya vislumbraba un cambio, era no responder directamente a la demanda. Cito: 

“Cuando el enfermo es remitido al médico o cuando lo aborda, no digan que espera de él pura y simplemente la curación. Coloca el médico ante la prueba de sacarlo de su condición de enfermo, lo que es simplemente diferente, pues esto puede implicar que él esté totalmente atado a la idea de conservarla. Viene a veces a demandarnos que lo autentifiquemos como enfermo…”

A lo que apunta Lacan es a la diferencia que hay entre la demanda del paciente y el deseo inconsciente que la habita. Cuál es la estructura de la falla que existe entre el deseo y la demanda? Lacan define la demanda como: “la significación de la necesidad….que proviene del Otro en la medida en que de él depende que la demanda sea colmada”¹.

Aclaremos: por el hecho de hablar el hombre se vuelve un ser de demanda, separándose así de la necesidad. El lenguaje antecede al nacimiento del niño. Al nacer queda capturado por el lenguaje. El reino del instinto o de la necesidad se metaforiza en la demanda, pero la demanda metaforiza esta necesidad sin recubrirla por completo; el resto de esta operación en el deseo. Más adelante Castellanos remarca otro punto del texto de Lacan de “Psicoanálisis y Medicina”:

“Permítanme delimitar más bien como falla epistemológica, el efecto que tendrá el progreso de la ciencia sobre la relación de la medicina con el cuerpo…Pues lo que yo llamo goce es el sentido en que el cuerpo se experimenta, es siempre del orden de la tensión, del forzamiento, del gasto, incluso  de la hazaña….(..) hay goce en el nivel donde comienza a aparecer el dolor”.

Bien; creo que los que nos plantea Lacan es que el médico no se olvide del sujeto y lo que anida dentro de la demanda de cada uno. El dolor es el denominador común de estas pacientes que no logran, incluso con medicinas derivadas de la morfina, aliviar el dolor.

En esta línea podemos compararlo con el artículo de Freud “Consejos al médico”, de 1912, donde Freud por primera vez describe el método psicoanalítico y cómo abordar a los pacientes en un análisis. Interesante texto para ponerlo en tensión con el texto de Lacan de 1966.

Continuemos. Castellanos nos destaca al final de este apartado, la necesidad de seguir investigando esta falla epistemológica en la relación de la medicina y el cuerpo como temas a profundizar.

El Cuerpo y  el Organismo

En este segundo punto, trabaja la diferencia entre cuerpo y organismo. Para la ciencia el cuerpo es la suma de órganos y el saber de la medicina es sobre lo real del organismo y su lógica en su funcionamiento. Para el psicoanálisis existe una clara diferencia entre ambos. El cuerpo se debe conquistar; no es un dato primario. A partir de esta diferencia Castellanos, nos da algunos ejemplos clínicos donde claramente se puede ver la distancia que existe entre uno y otro y en donde la ciencia no tiene respuestas.

Más adelante, nos lleva por un lindo recorrido por el concepto de cuerpo en la enseñanza de Lacan.

Cuerpo=i(a) (narcisismo), cuerpo: organismo+imagen

Primer momento: aquí nos explica muy claramente el cuerpo del estadio del espejo. El cuerpo identificado a la imagen del otro, el cuerpo del yo ideal, donde la experiencia de júbilo y el goce añadido posibilitan conquistar esta imagen de unidad corporal que el niño en realidad aun no tiene.

Cuerpo=I (A) >i(a)

Segundo momento. El cuerpo se convierte en un conjunto de significantes. El cuerpo no es un don de la naturaleza (el organismo, sí)  es un producto transformado por el discurso. El lenguaje afecta al organismo, lo desnaturaliza lo modifica. Es el cuerpo del Ideal del Yo; el sujeto se identifica y se complementa con un significante, porque precisamente falta el significante que sería el significante del sujeto. El cuerpo simbólico debe ser incorporado y produce un vaciamiento de goce a través de la castración. Es el cuerpo resultante de la castración y dicha operación nos deja como resultado un resto de vida activa que empuja a la satisfacción que se especifica con los objetos pulsionales que se localizan en las zonas erógenas. Objetos pulsionales conceptualizados como objeto a.

Cuerpo=Sinthome

Tercer momento. Aquí estamos ante el cuerpo como síntoma en el sentido de la última enseñanza de Lacan en el marco de la clínica del nudo borromeo, en el cual lo simbólico no es lo predominante, están los tres registros simbólico, real e imaginario, por lo tanto estará el cuerpo de la imagen, el cuerpo del goce como sustancia gozante y en tercer lugar el cuerpo simbolizado, mortificado por el significante.

Después de esta articulación, Castellanos, nos deja ejemplo a través de un caso clínico (una joven a que partir de una serie de duelos pierde su cabello, dolencia que le afecta doblemente dado que trabajaba de actriz, ella no articula nada de esto se remite a raparse) donde ubica claramente cómo puede estar afectado el cuerpo de la imagen allí donde no opera lo simbólico ubicando de esta manera el concepto de lo psicosomático como trastorno.

Más adelante tomara el concepto de Miller de “cuerpo viviente”, haciendo referencia a la relación del concepto de cuerpo del lado de lo imaginario, y viviente del lado del organismo y de lo simbólico, y dice que:

“no hay goce sino a condición de que la vida se presente bajo la forma de un cuerpo, de un cuerpo vivo…(…) No se trata solamente del cuerpo imagen del estadio del espejo (…) cuando se habla de cuerpo vivo tampoco se trata de cuerpo simbólico …ni imaginario ni simbólico, sino vivo, he aquí el cuerpo que está afectado por el goce”.

El médico se ocupa del cuerpo en el sentido de la vida y el psicoanalista lacaniano del tratamiento del goce, que no es sin cuerpo vivo, por supuesto.

La fibromialgia como síntoma transclínico del cuerpo

En este punto aborda la cuestión de la enfermedad psicosomática, concepto utilizado por primera vez en 1946 por el pensador alemán Heinroth. ¿Qué era lo nuevo en este concepto? Incluir factores psíquicos para la comprensión de determinadas enfermedades. Otra definición de Morland: nos habla de “síntomas corporales que tienen un origen psíquico, emocional o mental”.

Las enfermedades psicosomáticas son comunes y tocan todo el cuerpo, desde las rinitis hasta el lupus (enfermedad autoinmune).

Volvemos al cuerpo implicado en el registro del dolor, como síntoma. En el caso de la fibromialgia se podría corresponder con la estructura neurótica o psicótica.

Siguiendo esta línea, más adelante tomará el concepto de “neoconversión”  de Miller²,  para plantear los fenómenos del cuerpo no histéricos, propios de la psicosis y por tanto no interpretables a la manera freudiana. Se trata, pues, de algo diferente, de fenómenos que aparecen en el cuerpo a la manera de soporte y que son un síntoma para el sujeto, pero sin lesión. Esta última distinción nos permite diferenciarlos de los fenómenos psicosomáticos donde sí hay lesión en el cuerpo.

Algunos casos clínicos

En este último punto vuelve a Freud, específicamente al caso Isabel R. tomado como paradigma del  mecanismo de conversión. Tomaré un trozo del texto freudiano:

“Cada nuevo motivo psíquico de sensaciones dolorosas se había ido a enlazar con un lugar distinto de la zona dolorosa de la pierna. El lugar primitivamente doloroso del muslo derecho se refería a la asistencia prestada al padre y a partir de él había ido creciendo, por oposición y a consecuencia de nuevos traumas, el área atacada por el dolor.”

El procedimiento de Freud consistía en tratar de que la paciente enlazara por medio de la asociación las diferentes zonas dolorosas y las escenas enlazadas a esa sensación dolorosa, de esta forma iba haciendo un recorrido.

Prosigo. Para Freud:

“los distintos síntomas histéricos, desaparecen de inmediato y definitivamente, en cuanto se consiga despertar con toda claridad el recuerdo del proceso provocador (caído bajo la Represión, Cito: artículo La Represión, 1915: describe dicho mecanismo de conversión) y con él el afecto concomitante  Y describía el paciente con el mayor detalle posible dicho proceso, dando expresión verbal al afecto…”³.

Lacan dice que “el analista interpreta el símbolo y he aquí que el síntoma que lo inscribe en letras de sufrimiento en la carne del sujeto se borra”⁴. Para Lacan el dolor está directamente articulado con el goce y el deseo. ¿Por qué? En este momento de Lacan, el síntoma es descifrable, tiene un sentido y está articulado con el deseo.

Para finalizar S. Castellanos nos ilustra con dos casos clínicos (dos mujeres que padecen fibromialgia); pero en una se puede ver a lo largo del tratamiento algún despegue de esta dolencia, pudiendo dicha paciente retomar o reorientar el circuito de su goce-deseo, mientras que en la otra hay una condición de cierta estabilidad a costa de esta enfermedad, pronóstico y diagnóstico más reservado a cierta cuestión delirante asociada a dicha dolencia.

Notas

1. LACAN, Jacques, “La dirección de la cura”, Escritos. Buenos Aires, Siglo XXI, 1976, p. 618.

2. MILLER, Jacques-Alain y otros, La psicosis ordinaria. Buenos Aires, Paidós, 2014, p. 103.

3. FREUD, S., “El mecanismo psíquico de los fenómenos histéricos”, Obras Completas.

4. LACAN, J., “Función y campo de la palabra”, Escritos, op. cit., p. 294.